Concedo y Acepto que si existiera falsedad de declaración o información inexacta en el presente formulario, invalidará toda responsabilidad de la compañía. Concedo y autorizo a los médicos que me hayan asistido o examinado, a los hospitales, clínicas, sanatorios, laboratorios y/o establecimientos de salud a los que haya acudido para tratamiento y/o diagnóstico de cualquier enfermedad, accidente o lesión y/o a las autoridades judiciales o administrativas que hayan tenido conocimiento de mi caso para que proporcionen a FIRCAP SC | pr1merotusalud, aún cuando no exista una orden judicial o administrativa, a proporcionar toda la información referente a mis antecedentes personales patológicos, historial clínico, indicaciones médicas, resultados de estudios de laboratorio y gabinete y cualquier información contenida en mi expediente clínico, misma que podrá ser requerida en cualquier momento que FIRCAP SC | pr1merotusalud lo considere oportuno. Con la presente autorización relevo de cualquier responsabilidad derivada del secreto médico a las personas responsables de proporcionar la información requerida, asimismo autorizo a las compañías de Seguros a las que previamente he solicitado la celebración de cualquier contrato o solicitud de seguros para que proporcionen a FIRCAP SC | pr1merotusalud la información de su conocimiento y que a su vez FIRCAP SC | pr1merotusalud proporcione a cualquier otra empresa del sector asegurador la información que requiera y que se derive de este documento y de otros que sean de su conocimiento.