Reporte de incidente.
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Favor de llenar los siguientes datos:

Datos del incidente

CAUSA DE ATENCIÓN MÉDICA
REQUERISTE HOSPITALIZACIÓN

Datos de la Institución Médica

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Datos del Médico

Envía un comprobante de la siguiente información: en formato (pdf, o jpg)

 Informe llenado y firmado por el médico tratante con el diagnóstico.

 Estudios de laboratorio y gabinete que sustentan el diagnóstico.

Carta Ingreso Hospitalario. 

*Envíalo al siguiente correo:  seguro@pr1merotusalud.com

Importe Reclamado

Envía un comprobante de la siguiente información: formato (pdf, o jpg)

 Facturas o recibos de gastos Médicos.

 Comprobantes de pago.

Carta egreso Hospitalario.

*Envíalos al siguiente correo:  seguro@pr1merotusalud.com

Datos de Pago o Reembolso

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Exención Legal

Concedo y Acepto que si existiera falsedad de declaración o información inexacta en el presente formulario, invalidará toda responsabilidad de la compañía. Concedo y autorizo a los médicos que me hayan asistido o examinado, a los hospitales, clínicas, sanatorios, laboratorios y/o establecimientos de salud a los que haya acudido para tratamiento y/o diagnóstico de cualquier enfermedad, accidente o lesión y/o a las autoridades judiciales o administrativas que hayan tenido conocimiento de mi caso para que proporcionen a FIRCAP SC | pr1merotusalud, aún cuando no exista una orden judicial o administrativa, a proporcionar toda la información referente a mis antecedentes personales patológicos, historial clínico, indicaciones médicas, resultados de estudios de laboratorio y gabinete y cualquier información contenida en mi expediente clínico, misma que podrá ser requerida en cualquier momento que FIRCAP SC | pr1merotusalud lo considere oportuno. Con la presente autorización relevo de cualquier responsabilidad derivada del secreto médico a las personas responsables de proporcionar la información requerida, asimismo autorizo a las compañías de Seguros a las que previamente he solicitado la celebración de cualquier contrato o solicitud de seguros para que proporcionen a FIRCAP SC | pr1merotusalud la información de su conocimiento y que a su vez FIRCAP SC | pr1merotusalud proporcione a cualquier otra empresa del sector asegurador la información que requiera y que se derive de este documento y de otros que sean de su conocimiento.